Pour une inscription immédiate, remplir le formulaire ci-dessous et l'adresser à
Associu per a Cunsulta Naziunale BP 98 20250 Corti
Nom……………………………………………Prénom …………………………………….................
Date de naissance…………………………Lieu de naissance…………………………………………
Nom et prénom du père ……………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………
Nom et prénom de la mère :………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………..
Village ou ville d’origine en Corse : …………………………………………………………………….....
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél……………………………………Fax……………………….Email………………………………………….....................
a) Pour les personnes qui ne sont pas d’origine corse (1), indiquer le temps de résidence continue en Corse :……... ..
q Joindre une copie de tout document qui l’atteste (Carte de Sécurité Sociale ou quittances de loyer ou taxe d’habitation ou bulletin de salaire ou attestation ASSEDIC, etc.) et, pour les personnes hors Communauté européenne, joindre, en sus, une photocopie du passeport.
q Joindre, sur papier libre, un document daté et signé où le demandeur déclare faire siennes la langue corse et les valeurs historiques et culturelles qui définissent la nation corse, dans le respect des individualités de pensée philosophique, politique ou religieuse.
b) Pour les personnes mariées ou vivant maritalement avec un conjoint d’origine corse, préciser :
Nom et Prénom du conjoint………………………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………………….
q Joindre une copie du livret de famille attestant du mariage ou un bulletin de naissance d’un enfant pour les conjoints non mariés ou un certificat de concubinage (1)
J’adhère à « A Chjama a i Corsi » (2), déclare sur l’honneur avoir renseigné avec exactitude le présent formulaire en fonction des critères définis et demande mon inscription sur la liste constitutive du Corps Electoral Corse exprimant en cela ma volonté libre et individuelle de participer à l’expression démocratique de la nation corse (3).
Je joins au présent formulaire les pièces justificatives nécessaires (4). Une carte d’électeur sera remise témoignant de l’inscription sur le Corps Electoral Corse.
Pour obtenir une carte d’identité nationale corse, joindre, en plus, une photo d’identité et un chèque de 10 euros pour participation aux frais.
Date…………………………………………………. Signature :
(1) Voir précisions au verso (2) Document au verso (3) Toute fausse déclaration entraîne, de fait, l’annulation de l’inscription.(4) Seulement pour les cas (a) et ( b) ci-dessus
VERSO
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